Trabalhos Científicos
XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica - Porto Alegre 2014

CARCINOMA ESPINOCELULAR SUBUNGUEAL – RELATO DE 4 CASOS CLÍNICOS E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LESÕES DO APARELHO UNGUEAL

Tipo

Tipo: Mini-caso

Área: Cirurgia Dermatológica

Autores

Autor

Tit.: Residente
Nome: Fernanda Cardoso
Instit.: Instituto Lauro de Souza Lima

Co-autor #1

Tit.: Médico
Nome: Sadamitsu Nakandakari
Instit.: Instituto Lauro de Souza Lima

Co-autor #2

Tit.: Doutor
Nome: Cleverson Teixeira Soares
Instit.: Instituto Lauro de Souza Lima

Co-autor #3

Tit.: Médico
Nome: Gabrielle Aline Zattar
Instit.: Instituto Lauro de Souza Lima

Co-autor #4

Tit.: Residente
Nome: Maria Helena Mazzi Freire Nigro
Instit.: Instituto Lauro de Souza Lima

Trabalho

Título

CARCINOMA ESPINOCELULAR SUBUNGUEAL – RELATO DE 4 CASOS CLÍNICOS E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LESÕES DO APARELHO UNGUEAL

Resumo

Fundamentos: Carcinoma espinocelular subungueal é uma condição rara. Seu diagnóstico é muitas vezes tardio, pois a apresentação clínica é atípica e simula outras condições benignas. Alguns estudos demonstram que a mão dominante é mais acometida. Motivo da apresentação: Embora o carcinoma espinocelular subungueal seja uma entidade incomum, devemos estar atentos ao diagnóstico precoce, considerando a biópsia nas lesões ungueais crônicas refratárias aos diversos tratamentos. Apresentação clínica do caso: Apresentamos 4 casos de carcinoma espinocelular subungueal, em que a dor foi o sintoma mais prevalente e a possível associação com trauma, e infecção por HPV deve ser considerada. Discussão: A apresentação clínica do carcinoma espinocelular subungueal pode mimetizar outras condições como verruga vulgar, onicomicose, distrofia ungueal induzida por trauma ou exostose. O diagnóstico preciso só pode ser feito realizando uma biópsia cirúrgica adequada. Embora seja considerado um tumor de baixo grau de malignidade, invasão óssea e metástases linfonodais podem ocorrer. O tratamento depende da extensão do tumor. A ampla excisão com margens livres de neoplasia foi o tratamento de escolha em nossos pacientes, com excelente evolução.

Descritores

Desc. 1: Carcinoma
Desc. 2: Espinocelular
Desc. 3: Ungueal

Trabalho

INTRODUÇÃO: Apesar do carcinoma espinocelular (CEC) do leito ungueal ser uma doença rara, é considerado o tumor maligno subungueal mais comum. Seu diagnóstico pode ser difícil e tardio, pois a apresentação clínica não é específica e pode imitar condições inflamatórias benignas. O diagnóstico pode ser feito por realização de biópsia adequada e o tratamento depende da extensão do tumor.

RELATO DOS CASOS: Caso 1: Masculino, 72 anos, mecânico, com queixa de dor na unha do 4º quirodáctilo esquerdo há 3 anos. Ao exame observamos discreta distrofia ungueal do canto medial (Figura 1), eritroníquia, evidenciada à dermatoscopia, e presença de um tecido de granulação friável subungueal. Aventada a hipótese de tumor glômico, foi realizada biópsia em fuso longitudinal do leito ungueal (Figura 2), que demonstrou CEC bem diferenciado e invasor (Figura 3). A radiografia mostrou-se normal. Realizada exérese da lesão com enxerto local. Paciente evoluiu com boa cicatrização.
Caso 2: Masculino, 71 anos, diabético, agricultor, apresentando dor severa há 2 anos no 5º quirodáctilo direito e secreção purulenta subungueal esporádica. Ao exame evidenciamos onicólise do canto medial acometendo 50% da lâmina (Figura 4). Realizada biópsia em fuso longitudinal do leito que mostrou CEC invasor moderadamente diferenciado e ulcerado (Figura 5). A radiografia detectou fratura da falange distal do dedo acometido. Realizada exérese com ampliação extensa da lesão.
Caso 3: Masculino, 47 anos, com diagnóstico de verruga viral periungueal no 4º quirodáctilo direito, já tendo sido submetido a tratamentos com imiquimod tópico e crioterapia sem sucesso. Ao exame observamos onicólise e ulceração do canto medial e eritroníquia (Figura 6). Realizada biópsia em fuso longitudinal que evidenciou CEC in situ (Figura 7). Ampliação de margens cirúrgicas com sucesso.
Caso 4: Masculino, 75 anos, aposentado, hábito de cuidar de plantas, com dor à flexão e extensão da falange distal do 2º quirodáctilo direito. Ao exame observamos lesão ulcerada de base infiltrada em hiponíquio (Figura 8). Realizada biópsia em fuso transversal da lesão, cujo resultado foi CEC moderadamente diferenciado (Figura 9). Radiografia era normal. Realizada exérese da lesão.

DISCUSSÃO: Embora o carcinoma espinocelular (CEC) do leito ungueal seja raro, é a neoplasia maligna do leito ungueal mais comum. Os indivíduos tem geralmente idade de 50 a 59 anos. O diagnóstico muitas vezes é tardio devido à raridade da doença e a falta de conhecimento entre os profissionais. A apresentação clínica inicial é erroneamente diagnosticada como onicomicose, verruga viral subungueal (como no caso 3), granuloma piogênico, paroníquia, queratoacantoma, lesões traumáticas ou outras condições benignas. Comumente observamos eritroníquia longitudinal, leuconiquia, melanoníquia, onicólise e, em raros casos, dor. Estes dados da literatura contrastam com os achados do nosso trabalho, visto que a dor foi um sintoma presente em todos os pacientes, tendo sido aventada a hipótese de tumor glômico em um dos casos, por este fato. Muitos pacientes cursam com intenso fotodano da pele no dorso das mãos, mas poucos desenvolvem CEC subungueal, isso sugere fortemente que outro fator esteja envolvido. O CEC subungueal é mais observado nas unhas das mãos e isto pode ser explicado por taxa de exposição muito maior à luz solar e um possível papel do papilomavírus humano (HPV). Infecção pelo HPV tem sido associada com doença de Bowen e CEC nas mãos e subungueal como fator carcinógeno importante. Em um estudo, o DNA do HPV foi identificado em 80% de pacientes com CEC subungueal. Destes, 60% demonstraram relação com o HPV tipo 16. Dois de nossos pacientes eram agricultores, ou seja, a associação com trauma e possível infecção por HPV pode ser relatada. No caso do paciente mecânico, além do trauma, podemos questionar a associação com exposição frequente a componentes químicos (graxas, óleos) como fator carcinógeno. O CEC subungueal parece ter um curso menos agressivo do que aqueles localizados em outros lugares. Invasão óssea encontra-se em aproximadamente 20% de pacientes. Metástases e comprometimento linfonodal são atípicos, no entanto, tem sido reportado em alguns casos. O tratamento depende da extensão do tumor. No acometimento isolado do leito ungueal que não se estende ao periósteo, é indicada ampla excisão local que geralmente envolve prega ungueal, matriz, leito ungueal e remoção do periósteo. Reconstrução com retalho local também é possível para lesões limitadas superficiais. Para as lesões sem envolvimento ósseo, a técnica de Mohs tem sido indicada. Para tumores com envolvimento ósseo, a amputação digital é o tratamento de escolha. As alterações ungueais sem um diagnóstico clínico preciso, ou ainda os casos de verrugas virais refratárias ao tratamento, são lesões que devem ser biopsiadas. A biópsia do aparelho ungueal é um recurso de fácil execução, possibilitando um diagnóstico precoce e tratamento eficaz.

Imagens

Imagem #1:

Figura 1: Distrofia ungueal do 4º quirodáctilo esquerdo (acima) e tecido friável subungueal no canto medial após excisão total da lâmina ungueal (abaixo).

Imagem #2:

Figura 2: Eritroníquia (acima) e biópsia em fuso longitudinal profunda do leito ungueal atingindo a falange distal (abaixo).

Imagem #3:

Figura 3: HE X2 - Área de ulceração com epitélio escamoso estratificado com atipias associado à invasão do estroma (acima). HE X40 – Células epiteliais atípicas com figuras de mitose (abaixo). CEC bem diferenciado e invasor.

Imagem #4:

Figura 4: Onicólise do canto medial do 5º quirodáctilo.

Imagem #5:

Figura 5: HE X2 –Blocos de células epiteliais atípicas infiltrando o estroma (acima). HE X40 – Maior detalhe atipia celular (abaixo). CEC invasor moderadamente diferenciado e ulcerado.

Imagem #6:

Figura 6: Onicólise, ulceração e eritroníquia do canto medial do 4º quirodáctilo direito.

Imagem #7:

Figura 7: HE X2 – Leito ungueal com proliferação epitelial carcinomatosa (acima). HE X40 – Blocos de células epiteliais atípicas infiltrando o estroma (abaixo). CEC moderadamente diferenciado.

Imagem #8:

Figura 8: Ulceração de hiponíquio do 2º quirodáctilo direito (acima) e presença de estrias longitudinais (senilidade) com evidente sujidade na lâmina ungueal, alterações ligadas a atividade de agricultor.

Imagem #9:

Figura 9: HE X2 – CEC moderadamente diferenciado (acima). HE X40 – No detalhe a pérola córnea (abaixo).

Referências

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